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DOR TORÁCICA NÃO CARDÍACA

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge CRM-SP 88.173

EPIDEMIOLOGIA

a dor torácica é causa de 2-4% das visitas ao pronto-socorro nos EUA;  destas, 25-50% não tem causa cardíaca; 10-30% dos pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco têm exame normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HISTÓRIA

excluir cardiopatia isquêmica; fatores de risco para aterosclerose (idade, sexo, história familiar, tabagismo, colesterol, hipertensão, diabetes, vasculopatia  periférica, coronariopatia ou IAM prévios e personalidade tipo A);  características da dor: fatores precipitantes e de melhora, tipo, localização, duração, freqüência, radiação, padrão e sintomas  associados; em idosos, diabéticos, sequelados de AVC, com doença medular, safenados, e transplantados os sintomas podem ser apenas  mal estar, sudorese, náusea, dispnéia e desconforto; 25% dos IAM são clinicamente silenciosos. 

DOR ISQUÊMICA

 localização e radiação:          tipicamente na região subesternal inferior; pode ter irradiação para um ou ambos os braços, ombros, cervical anterior,  mandíbula e, menos freqüente, para dentes, punhos e dorso; características:         sensação visceral profunda, com descrição e intensidades variáveis; raramente é descrita como aguda, bem localizada,  rasgada ou em facada; duração:         geralmente de 2 a 20 minutos; em dor > 30 minutos devemos suspeitar de IAM ou DTNC;  fatores desencadeantes e de melhora:         geralmente é precipitada por stress emocional, refeições copiosas, deitar-se (angina de decúbito), relação sexual e esforço;  pode ser aliviada por descanso entre 2-10 minutos, nitratos em 2-5 minutos, por levantar-se, massagem carotídea, oxigênio ou  beta-bloqueadores.

DIAGNÓSTICO

exame físico:         sinais vitais, estado geral, pele (xantelasmas), palpação torácica, ausculta, palpação abdominal, exame vascular e  manobras especiais (Adson); ECG:          pacientes no PS com dor torácica e elevação ST e ondas Q tem 85% de chance de ter um IAM; mas apenas 13% com IAM  tem ambos os achados; RX tórax:          aumento do mediastino, infiltrados pulmonares, pneumotórax, congestão, cardiomegalia, atelectasia, fraturas,  condensações, etc.; Outros:          ecocardiografia durante a dor é mais sensível mas menos específica (53%) que o ECG. 

ETIOLOGIA

Cardíaca:          sensibilidade cardíaca aumentada;          prolapso de válvula mitral;          pericardite: aguda, em facada, à esquerda, alivia com decúbito, deglutição e tosse, dura horas e não se relaciona ao  exercício;          miocardite: espectro clínico varia de anormalidades ao ECG até choque cardiogênico;          cocaína: associa-se ao IAM por aumentar demanda de oxigênio e diminuir fluxo coronariano;  Pulmonar:          hipertensão pulmonar: produz sintomas semelhantes à angina típica, por isquemia ventricular direita ou dilatação das  artérias pulmonares;         doenças pleurais: pioram com inspiração profunda ou tosse, sem piora ao movimento ou palpação;         pneumonia: causa dor torácica quando se estende à pleura;          pneumotórax: causa dor pleurítica e dispnéia;          embolia pulmonar: pode causar dor pleurítica (êmbolos pequenos, que provocam infarto pulmonar e atelectasia), ou uma  dor profunda , visceral e vaga ou dor subesternal (embolia maciça);  Vascular:         dissecção aórtica: dor severa persistente irradiando para as costas, regiões interescapular ou lombar; pode se confundir  com IAM e estar associado a ele (por dissecção das coronárias);         aneurisma aórtico: pode causar dor ao se expandir ou devido a erosão dos corpos vertebrais;  Psiquiátrica:          Depressão, ansiedade e episódios de pânico (dispnéia, sudorese, taquicardia, sensação de sufocamento, tonturas e medo  de morrer); Musculoesquelética:          geralmente dura menos que 1 minuto mas pode durar dias;         Síndrome de Tietze (costocondrite) surge com eritema e edema das junções costocondrais e costoesternais e a dor pode  ser desencadeada por pressão local;         osteoartrite cervical e torácica superior com hérnias discais podem causar dor similar à angina pectoris, mas com piora com posição, tosse e achados neurológicos;         Síndrome do desfiladeiro torácico pode ser evidenciado pela manobra de Adson;          herpes zoster  Esogáfica:          doença do refluxo gastroesofágico:              25-50% dos pacientes com DTNC;              metade destes pacientes têm esofagite;              teste terapêutico (omeprazol 40 mg cedo e 20 mg à noite por 7 dias) tem sensibilidade 78% e especificidade 86%;          aumento da sensibilidade visceral:              dor à infusão ácida, dilatação por balão, colinérgicos e cateterização cardíaca;              tratamento:                  trazodona (donaren®) 50 mg à noite;                  imipramina (tofranil®) 25 mg 12/12 hs          dismotilidade esofágica:              achados conflitantes em literatura. 

Recomendação da Canadian Gastroenterologic Association (modificada)